Осложнения при проведении искусственной вентиля

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Попова Ирина Николаевна – врач отделения реанимации и интенсивной терапии, кандидат медицинских наук

Крюков Юрий Владимирович – заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии

Середняк Виктория Григорьевна – заместитель главного врача, кандидат медицинских наук

Рудометов Евгений Валерьевич – врач отделения реанимации и интенсивной терапии

Лобанова Ольга Алексеевна – врач отделения реанимации и интенсивной терапии

^ Следнев Андрей Владимирович – врач отделения реанимации и интенсивной терапии

ГУЗ «Областная детская клиническая больница №1», г. Воронеж

394024, Россия, г. Воронеж, ул. Бурденко, 1

тел/факс 8(0732) 37-27-50

^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Попова И.Н., Крюков Ю. В., Середняк В.Г., Рудометов Е.В.,

Лобанова О.А. Следнев А.В.

Введение

Использование в отделениях интенсивной терапии высоких технологий, инвазивных методов мониторинга и лечения сопряжено с высокой вероятностью возникновения осложнений, особенно при проведении искусственной вентиляции легких. Они являются наиболее тяжелыми в отделениях реанимации и интенсивной терапии [8] и могут быть связаны с возникновением инфекции, с поломками или неполадками в работе респиратора, с положением и состоянием проходимости интубационной трубки [1,2]. Эти осложнения могут быть причиной ухудшения состояния больных вплоть до летального исхода [13]. Выяснение частоты осложнений, их структуры и факторов, влияющие на их возникновение, чрезвычайно важны для организации работы отделений интенсивной терапии.

Цель: Изучить частоту и структуру осложнений при проведении искусственной вентиляции легких у новорожденных детей в отделении реанимации и интенсивной терапии областной детской клинической больницы, а также выявить факторы, влияющие на возможность их развития.

Методы: В отделении реанимации и интенсивной терапии областной детской клинической больницы в течение 24 недель (6 месяцев) на пациентов, получающих респираторную поддержку, заполнялась стандартная карта осложнений, классифицированных как связанные: 1) с неполадками в работе респиратора (отказ респиратора, разгерметизация контура, проблемы с увлажнителем); 2) с положением и состоянием проходимости интубационной трубки (незапланированная экстубация с повторной интубацией, обструкция или перегиб интубационной трубки, перерастяжение желудка, глубокое положение интубационной трубки с развитием ателектаза верхней доли правого легкого); 3) с баротравмой.

Осложнения анализировались в пересчете на 100 дней ИВЛ и на 100 пациентов. Зависимость между переменными оценивалась по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

За 24 недели респираторную поддержку получали 109 новорожденных (из них 82 недоношенных –75,2%) с общим количеством дней вентиляции 852.

Как видно из табл. 1 больше всего больных было в июле и декабре, меньше – осенью, в сентябре-ноябре. Однако в месяцы с наименьшим количеством прошедших вентилируемых больных, респираторная поддержка осуществлялась новорожденным, которые находились на ИВЛ длительное время. Средняя длительность ИВЛ на больного составила 7,8 дней, а среднее ежедневное количество вентилируемых больных было 4-5.

Максимальная нагрузка на медсестру в первые три месяца была: 5, 5 и 6 больных, из них пациентов находящихся на ИВЛ 2, 2 и3 соответственно (табл. 2). Нужно отметить, что максимальное ежедневное количество детей, получающих респираторную поддержку, отмечалось в сентябре – 5-6 пациентов.

Выживаемость новорожденных, получающих респираторную поддержку составила 69,3%, не было летальных исходов, вызванных осложнениями при проведении искусственной вентиляции легких.

Распределение осложнений по месяцам наблюдения, их структура и частота представлены в табл. 3.

Как видно из таблицы (табл.4), большая часть осложнений (74 из 132) произошла в первые 12 недель исследования.

Почти 70 % осложнений были обусловлены проблемами, связанными с положением и состоянием проходимости интубационной трубки: незапланированная экстубация, перегиб или обструкция трубки и глубокая установка трубки. После случайной экстубации 75,6% (31 из 41) больных были интубированы повторно.

В процессе исследования мы попытались проследить зависимость частоты осложнений от числа больных, ежедневно находящихся на ИВЛ. Эта зависимость представлена на рис.1.

При корреляционном анализе была выявлена прямая связь между количеством зависящих от персонала осложнений и числом больных, ежедневно находящихся на ИВЛ c rs 0,391, а также прямая зависимость между нагрузкой медсестры и зависящих от персонала осложнений с rs =0,556.

^ Обсуждение результатов:

Частота осложнений при проведении искусственной вентиляции легких по данным литературы составляет от 1 до 1.56 на 1 пациента в зависимости от типа отделения и контингента больных [9, 10, 13]. По нашим данным частота осложнений составила 1,21 на 1 больного или 15,4 на 100 дней искусственной вентиляции легких. Выживаемость новорожденных на ИВЛ в проведенном исследовании сопоставима с данными литературы [5].

По данным Benjamin PK et al., 1990, проблемы с респиратором составляют 0,7 поломок на 100 дней ИВЛ, разгерметизация контура 7,0 на 100 дней, у нас этот показатель был 1,17 и 1,27 соответственно. Подобная частота поломок аппаратов ИВЛ обусловлена тем, что в отделении в связи с нынешним экономическим положением в здравоохранении в течение длительного времени используются респираторы, находящиеся на грани выработки своих ресурсов, 80% поломок, как видно из таблицы 3, произошли во вторую половину исследования (октябрь-декабрь).

Rivera R ,1992 описывает сопоставимую с нашими данными частоту пневмотораксов В нашем исследовании этот показатель составил 7,35%.

Мы не встретили таких осложнений как пренекроз носовой перегородки, составляющий 13 на 100 пациентов в работе Benjamin PK, Thompson JE, O’Rourke PP, 1990. Это обусловлено различными способам интубации: мы использовали не назотрахеальную, а оротрахеальную интубацию трахеи. У больных в нашем исследовании чаще встречалась незапланированная экстубация: в 31% против чаще всего описываемых в литературе 7,3-13% (4, 6,12). Данные, подобные нашим приводит Lamy FF (1997) до 32,7% незапланированных экстубаций, а Rivera R (1992) для больных со стенозом гортани указывает на 11,8 случайных экстубаций на 100 дней ИВЛ. Факторами риска по незапланированной экстубации являются: фиксация трубки слишком тонкой полоской пластыря, оротрахеальная интубация [6], в 65% – недостаточное седирование больного [6,11], проведение процедур у постели больного, в 45%- недостаточная фиксация больного [6], а также сочетание следующих факторов: возраста пациента, количества трахеального секрета, подвижности эндотрахеальой трубки и степени сознания пациента [12].

В нашем исследовании частота глубокой установки интубационной трубки, т. е. интубации правого главного бронха составила 18,2 на 100 пациентов, что выше описываемой в литературе – от 2,3 до 4,4 (3). В развитии этого осложнения играют роль все факторы риска случайной экстубации, и, кроме того, мы полагаем, что подобное ненамеренно глубокое продвижение интубационной трубки возникало при намокании слюной фиксирующего трубку пластыря. При этом увеличивалась подвижность трубки, которая при малейшем движении смещалась вглубь или возникала случайная экстубация.

Частота обструкции интубационной трубки отмечалась в 12.3%, по литературным данным – до 17,6% [10].

В 75,6% наших случайно экстубированных больных были интубированы вновь, что согласуется с данными Benjamin PK et al., (1990), которые приводят цифру 76,9%. Эти же авторы описывают перерастяжение желудка в 8,8%, в нашем исследовании это осложнение встретилось в 6,05% случаев, причем 87,5% из них (7 из 8) произошли в первую половину наблюдения. В процессе сбора информации выявлено, что большая часть почти всех осложнений пришлась на первую половину исследования. Подобную тенденцию отмечали практически все цитируемые авторы. Это, по-видимому, было связано с повышением бдительности дежурных врачей в отношении возможности развития осложнений, кроме того, на первую половину нашего исследования пришлась максимальная нагрузка на медсестру.

Таким образом, знание частоты и структуры осложнений, а также факторов, влияющих на их развитие, является ценным источником улучшения организации работы отделений интенсивной терапии и сравнительного анализа их деятельности.

Выводы

Частота осложнений при проведении ИВЛ у новорожденных составляет 15,4 на 100 дней ИВЛ и 121 на 100 пациентов.
Наиболее частыми осложнениями являются незапланированная экстубация и интубация правого главного бронха.
Работа с врачами и медицинскими сестрами отделения по повышению настороженности в отношении развития осложнений позволяет снизить количество зависящих от персонала осложнений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность (Руководство для врачей). – М.: Медицина,1989. – С. 237-241.
Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии.– М.: Медицина, 1987. – С. 170-171.
Benjamin PK, Thompson JE, O'Rourke PP Complications of mechanical ventilation in a children's hospital multidisciplinary intensive care unit // Respir Care 1990 Sep;35(9):873-8.
Betbese AJ, Perez M, Bak E, Rialp G, Mancebo J A prospective study of unplanned endotracheal exubation in intensive care patient //Crit Care Med, 1998, Jul, 26(7), 1180-6.
Bhutta ZA, Ysuf K, Khan IA Is management of respiratory distress syndrome feasible in developing countries? Experience from Karachi// Pediatr Pulmonol 1999, May; 27(5): 305-11.
Boulain T Unplanned extubation in adult intensive care unit: a prospective multicenter study.//Respir Crit Care Med, 1998, Apr, 157(4 Pt 1);131-7
Frank BS; Lewis RJ Experience with intubated patients does not affect the accidental extubation rate in pediatric intensive care units and intensive care nurseries.// Pediatr Pulmonol, 1997 Jun, 23:424-8.
Frey B, Kehrer B, Losa M, Braun H, Berweger L, Micallef J, Ebenberger M Comprehensive critical incident monitoring in a neonatal-pediatric intensive care unit: experience with the system approach.// Intensive Care Med 2000 Jan;26(1):69-74.
Khan FH, Khan FA, Irshad R, Kamal RS Complications of endotracheal intubation in mechanically ventilated patients in a general intensive care unit. // : J Pak Med Assoc 1996 Sep;46(9):195-78.
Lamy FF, Lopes Jos MA Complicanes da ventilao mecnica neonaa // Arq bras., 1997, 4, №1, p 11-14.
Little LA, Koenig JC, Newth CJ Factors affecting accidental extubations in neonatal and pediatric intensive care patients.//Crit Care Med 1990 Feb;18(2):163-5.
Scott PH, Eigen H, Moye LA, Georgitis J, Laughlin JJ Predictability and consequences of spontaneous extubation in a pediatric ICU. // Crit Care Med 1985 Apr;13(4):228-32
Stambouly JJ, McLaughlin LL, Mandel FS, Boxer RA Complications of care in a pediatric intensive care unit: a prospective study.// Intensive Care Med 1996 Oct;22(10):1098-104.

Осложнения при проведении искусственной вентиляции легких

у новорожденных детей

Попова И.Н. Крюков Ю.В.

Рис.1. Соотношение числа больных на ИВЛ и количества осложнений

Осложнения при проведении искусственной вентиляции легких

у новорожденных детей

Попова И.Н. Крюков Ю.В.

^ Таблица 1.

Распределение больных по месяцам

Июнь

Июль

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого

Число больных на ИВЛ

16

27

14

12

14

26

109

Количество дней ИВЛ

149

143

168

118

109

165

852

Ежедневное число больных на ИВЛ (мин.-макс.)

1-5

2-5

2-5

1-4

1-5

1-5

4

Длительность ИВЛ на 1 больного (в днях)

9,3

5,2

12

9,8

7,7

6,3

7,8

Осложнения при проведении искусственной вентиляции легких

у новорожденных детей

^ Попова И.Н. Крюков Ю.В.

Таблица 2.

Нагрузка на средний медицинский персонал

Июнь

Июль

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого

Ежедневное количество больных

12-16

11-18

11-17

10-16

10-14

12-16

11-17

Количество сестер в смену (M±)

2

3

2-3

3

3

3-4

3

Нагрузка на 1 сестру (всего больных/больных на ИВЛ)

(M±)

5/2

5/2

6/2-3

4/1-2

4/1-2

4-5/1

5/1-2

Осложнения при проведении искусственной вентиляции легких

у новорожденных детей

^ Попова И.Н. Крюков Ю.В.

Таблица 3.

Осложнения при проведении ИВЛ у новорожденных

Осложнения

месяцы

осложнения

июнь

июль

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

всего

%

на 100 дней ИВЛ

на 100 пациентов

Поломки респиратора

2

3

1

4

7

7,54

1,17

9,17

Разгерметизация контура

5

2

1

3

10

8,3

1,29

10,09

Проблемы с увлажнением

3

2

2

5

1

8

9,8

1,52

11,92

Незапланированная экстубация

11

7

8

5

4

6

36

31,0

4,82

37,6

Обструкция или перегиб трубки

1

3

3

4

4

1

12

12,3

1,87

14,8

Интубация бронха

4

6

1

7

7

18

18,9

2,89

22,9

Перерастяжение желудка

4

2

1

1

7

6,05

0,93

7,33

Пневмоторакс

1

2

4

1

7

6,05

0,93

7,33

Итого

29

24

21

27

12

19

132

100

15,4

121

Осложнения при проведении искусственной вентиляции легких

у новорожденных детей

^ Попова И.Н. Крюков Ю.В.

Таблица 4.

Доля осложнений, произошедших в первые 12 недель работы отделения

поломки респиратора

разгерметизация контура

проблемы с увлажнением

случайная экстубация

обструкция трубки

интубация бронха

перерастяжка желудка

пнемогторакс

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Всего осложнений

10

11

13

41

16

25

8

8

их них в первые 12 недель

2

20

7

63,7

7

53,8

26

63,4

7

43,75

11

44

7

87,5

7

87,5